Raport PKBWK w sprawie przyczyn, które doprowadziły do tragicznego w skutkach zderzenia dwóch pociągów na szlaku Sprowa – Starzyny został opublikowany tuż przed rocznicą tego wydarzenia. Ogrom pracy zespołu badającego ten wypadek powinien zaowocować – zgodnie z obowiązkiem ustawowym – ustaleniami przyczyn, które doprowadziły do wypadku oraz zaleceniami w zakresie poprawy bezpieczeństwa i zapobiegania wypadkom. Dla porządku przypomnę, że wykluczone jest orzekanie w raporcie o winie osób uczestniczących w zdarzeniu.
Na wstępie powtórzę, co prezentowałem dotychczas, że katastrofie tej nie tylko można było zapobiec, ale nie powinna się ona w ogóle zdarzyć. Ustalenia PKBWK z krytycznego dnia nie są dla mnie i dla wielu osób znających problematykę bezpieczeństwa ruchu kolejowego zaskoczeniem. Natomiast próba rozpoznania przyczyny bezpośredniej zakończyła się, w mojej ocenie, porażką komisji. Oczywiście wielu czytających w tym miejscu powie: przecież wskazano, że przyczyną były błędy dyżurnych ruchu z posterunków w Starzynie i Sprowie. Oceniam, że takie proste wyjaśnienie nie pozwala zbadać ciągu różnorakich przyczyn pośrednich, które spowodowały, że nie zdołano naprawić błędu dyżurnego ze Starzyn. Posiłkując się oficjalnymi, opisanymi w raporcie ustaleniami, można niewątpliwie ocenić, że bezpośrednią przyczyną zdarzenia było wyprawienie pociągu 31101 z posterunku Sprowa na zajęty wcześniej przez pociąg 13127/6 tor nr 1 szlaku Sprowa – Starzyny. Natomiast odmiennie widzę przyczynę pierwotną wypadku. W mojej ocenie było nią niewłaściwe działanie rozjazdu na posterunku Starzyny, co umożliwiło wyprawienie pociągu 13127/6 z tego posterunku na szlak Starzyny – Sprowa po torze przeciwnym do zasadniczego. Dalszy ciąg wydarzeń to splot działań nieprawidłowych lub błędnych oraz zaniechań działań korygujących te błędne działania.
Jako główne zaniechanie należy uznać brak podstawowej decyzji: zatrzymania dalszego prowadzenia ruchu, czyli użycia „radio-stopu”. Należy też pamiętać, co wskazuje komisja w raporcie, że nie użyto –wbudowanej w radiotelefony – funkcji „alarm”. Dodam o niewykorzystanej możliwości zwykłego nawiązania łączności radiowej pomiędzy dyżurnymi ruchu i maszynistami, w sytuacji – jak pisze komisja – „wątpliwości odnośnie do prawidłowości wyprawienia pociągu nr 13126 (…)”.
W tym miejscu konieczne jest odniesienie się do umiejętności wskazywania działań (chodzi o tzw. zalecenia komisji), które należy podjąć w wyniku analizy przyczyn wypadku w zakresie, cytuję za ustawą o transporcie kolejowym, „poprawy bezpieczeństwa oraz zapobiegania poważnym wypadkom, wypadkom lub incydentom (…)”. Komisja, zauważając w raporcie wyżej opisaną nieprawidłowość w działaniu dyżurnych, nawet jednym słowem nie zajęła stanowiska w tej sprawie. Należy uznać za uzasadnione działania wiceprezesa PKP PLK, Andrzeja Pawłowskiego, polegające na wydaniu polecenia dyżurnym ruchu i maszynistom, zgodnie z którym mają oni nawiązywać kontakt radiotelefoniczny w każdym przypadku skierowania pociągu na tor lewy w kierunku przeciwnym do zasadniczego. W tym miejscu można zapytać tylko, dlaczego tak późno – minął rok od wydarzeń – gdy wiadomo było, że rozmowa pomiędzy dyżurnymi i maszynistami prawdopodobnie zapobiegłaby wypadkowi. Dlaczego to PKBWK nie uznała za wskazane wydać takiego zalecenia już w marcu 2012 r.? Nie będę się jednak czepiał, bo chwała panu dyrektorowi i mniemam pracownikom jego pionu bezpieczeństwa, że taki zapis się wreszcie pojawił.
Zapisz
się do newslettera:
