Raport dotyczący wypadku w Pniewitem źle ocenia działania PKP PLK (aktualizacja)

Do wypadku doszło 3 czerwca. Pod autobus szynowy należący do przewoźnika Arriva RP wjechał wówczas Volkswagen Sharan z czteroosobową rodziną. Dwójka dzieci zmarła w wyniku wypadku.

PKBWK nie dopatrzyła się błędów w działaniu obsługi składu, która przed wypadkiem podała sygnał RP1 i wdrożyła hamowanie awaryjne, które spowodowało obniżenie prędkości z 96 km/h do 93 km/h w momencie zderzenia.

W komunikacie  PKBWK wyodrębniło kilka przyczyn zaistnienia tragedii.

Przyczyny pierwotne

• niezachowanie wymaganego trójkąta widoczności na przejeździe z prawej strony drogi w kierunku nieparzystym w miejscu ustawienia znaku B-20 „STOP” z 5 m. oraz z 10 m. i 20 metrów, w wyniku: niekorzystnego ukształtowania terenu (…) co uniemożliwiło obserwację nadjeżdżającego pociągu przez kierującą samochodem osobowym
• brak reakcji przez zarządcę infrastruktury po otrzymaniu informacji o dużym zagrożeniu wypadkiem na przejeździe od mieszkańców wsi Pniewite – nie przeprowadzono kontroli na przejeździe pod kątem istnienia zgłaszanych wcześniej zagrożeń oraz nie podjęto środków zmierzających do ograniczenia ryzyka (likwidacji zagrożenia)
• niezwołanie przez zarządcę infrastruktury kolejowej komisji przejazdowej złożonej z przedstawicieli zarządcy drogi i Policji, której celem byłaby zmiana sposobu istniejącego zabezpieczenia przejazdu, w związku z podniesieniem maksymalnej prędkości pociągów na linii.

Przyczyny pośrednie

• niepodjęcie przez zarządcę infrastruktury środków ograniczających ryzyko, w tym nie ograniczenie prędkości dla pociągu wskutek braku wymaganej widoczności oraz nie dokonanie wycięcia roślinności uniemożliwiającej widoczność pociągu,
• niewłaściwe parametry drogi kołowej w zakresie przekroczenia dopuszczalnego pochylenia podłużnego jezdni na dojeździe do przejazdu oraz brak poziomego odcinka drogi od skrajnej szyny toru kolejowego, będącego skutkiem błędów występujących w projekcie wykonawczym oraz niewłaściwie dokonanego odbioru przejazdu po rewitalizacji linii nr 207,
• brak nawierzchni twardej na długości co najmniej 10 m. licząc od skrajnej szyny, zły stan techniczny drogi szutrowej na przejeździe powodujący utratę przyczepności podczas ruszania samochodu przed przejazdem,
• nieskuteczny nadzór nad warunkami bezpieczeństwa na przejeździe kolejowym przez zarządcę infrastruktury, w tym niewłaściwe wykonywanie objazdów i obchodów linii kolejowej nieidentyfikujące problemu braku widoczności wskutek porastającej roślinności w sąsiedztwie przejazdu,
• brak przeglądu rocznego na przejeździe w 2014 r. wymaganego postanowieniem art. 62 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. „Prawo budowlane” (Dz.U. 1994, nr 89, poz. 114 z późn. zm.),

Przyczyny systemowe

• określenie przez inwestora (PKP PLK S.A. – CRI Gdańsk) ścisłych założeń realizacji rewitalizacji linii kolejowej nr 207 - stanowiący załącznik do Umowy Program Funkcjonalno-Użytkowy uniemożliwiał wprowadzanie istotnych zmian w istniejącej infrastrukturze, skutkujących koniecznością występowania o pozwolenie na budowę.
• nieprzeprowadzenie (dwukrotnie) procesu zarządzania zmianą określonego w Procedurze SMS-PR-03 pt. „Zarządzanie zmianą” - (wer.1 wydana w dniu 27.01.2015 r.”., w związku ze zmianą wartości trójkąta widoczności przy planowanym zwiększeniu prędkości pociągów przez przejazd z 50 km/h do 80 km/h i z 80 km/h do 100 km/h,
• niewykonanie działań mających na celu minimalizację lub likwidację zagrożenia, określonych w Procedurze SMS-PR-02, pt. „Identyfikacja i ocena ryzyka technicznego” (wersja 1 wydana w dniu 22.06.2010 r.) i nie podjęcie odpowiednich działań korygujących i zapobiegawczych, w tym nie dokonanie ograniczenia prędkości pociągów przez przejazd w związku z brakiem wymaganej widoczności czoła pociągu z obu stron przejazdu.
• niepełna realizacja Procedury SMS-PW-01, pt. „Utrzymanie linii kolejowej w sprawności technicznej i organizacyjnej” - (wersja 3 z dnia 08.12.2014 r.), w tym nie przeprowadzanie wycinania roślinności na przejeździe w celu poprawy widoczności,
• zatwierdzenie bez uwag przez zarządcę infrastruktury (zespół Zespołu Oceny Projektów Inwestycyjnych) projektu rewitalizacji linii, w szczególności dotyczącego przebudowy przejazdu, którego założenia nie spełniały postanowień „Rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 26 lutego 1996 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych z drogami publicznymi i ich usytuowanie”
• uzgodnienie bez uwag przez Urząd Gminy w Lisewie projektu rewitalizacji linii na odcinku przebiegającym przez teren gminy Lisewo pod względem kolizji z infrastrukturą komunalną, tj. sieć wodociągowa oraz drogi gminne, którego założenia nie spełniały postanowień „Rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 26 lutego 1996 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych z drogami publicznymi i ich usytuowanie”
• niezidentyfikowanie istotnych wad i usterek technicznych podczas odbioru eksploatacyjnego i końcowego robót na przejeździe w km 36,658 linii nr 207 przez zarządcę infrastruktury, polegających na tym, że parametry techniczne i rodzaj nawierzchni dojazdów nie spełniały postanowień „Rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 26 lutego 1996 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych z drogami publicznymi i ich usytuowanie”
• nie wniesienie uwag podczas odbioru robót na przejeździe od wykonawcy przez zarządcę infrastruktury
• nieprawidłowo wykonany pomiar natężenia ruchu drogowego przez zarządcę drogi kołowej, w sposób niezgodny z „Rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 26 lutego 1996 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych z drogami publicznymi i ich usytuowanie”

Konsekwencją wypadku jest obniżenie proędkości maksymalnej pociągów na przejeździe do 40 km/h, wystąpiono również o wykonanie pełnego oznakowania drogi. Zobowiązano PKP PLK do przeprowadzenia niwelacji nadmiaru ziemi na poboczu po lewej stronie drogi dojazdowej do przejazdu usytuowanego w km. 36,658 w celu właściwego uprofilowania pobocza tej drogi, tj. poprawy widoczności zbliżających się pociągów z pojazdu drogowego. Działania te zostały na miejscu wykonane.

Ze względu na brak możliwości dostosowania przejazdu do warunków technicznych zgodnych z wymogami „Rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie” zarządca infrastruktury i zarządca drogi, powinni rozważyć możliwość wyeliminowania nieprawidłowości poprzez:

• likwidację przejazdu kolejowo-drogowego kat. „D”, w km. 36.658 z zamianą na przejście dla pieszych kat. „E” z labiryntem,
• poprowadzenie drogi publicznej w taki sposób, aby łączyła się z jedną z dróg przebiegających przez sąsiednie przejazdy kat. „C”

Zalecenia dla PKP PLK

PKP PLK S.A. podejmie działania zmierzające do:

• bardziej skutecznego nadzoru nad opiniowaniem i odbiorami projektów dokumentacji związanej z rewitalizacjami i modernizacjami linii kolejowych, w szczególności w celu zapewnienia zgodności dokumentacji projektowej z obowiązującymi przepisami technicznymi i krajowymi, a także nie narzucanie projektantom programem funkcjonalno-użytkowym ograniczeń uniemożliwiających realizację projektów w sposób zgodny z przepisami krajowymi
• bardziej skutecznego nadzoru nad odbiorami końcowymi robót, w szczególności zapewnienia zgodności wykonanych robót z obowiązującymi przepisami technicznymi i krajowymi oraz dokumentacją projektową.

Stanowisko PKP PLK w związku z publikacją raportu dotyczącego wypadku

Oświadczenie PKP Polskich Linii Kolejowych S.A. po publikacji raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (PKBWK) dot. wypadku w Pniewitem.

PKP Polskie Linie Kolejowe SA zgodnie z wcześniejszymi informacjami, bezzwłocznie wykonały i wykonują zalecenia zawarte w raporcie. Ponadto zarządca infrastruktury zapewnia, iż będzie współpracował z prokuratorem w toku dalszego postępowania. Spółka konsekwentnie realizuje działania związane z poprawą bezpieczeństwa, eliminuje wskazane nieprawidłowości oraz zgodnie z przewidzianą w organizacji procedurą, wyciąga konsekwencje wobec osób odpowiedzialnych za nieprawidłowości w zakresie stosowania obowiązujących przepisów i procedur Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem.

Ze względu na wykazane w raporcie nieprawidłowości związane z utrzymaniem i diagnostyką terenu przejazdu oraz z odbiorem po rewitalizacji linii, od wykonywania obowiązków związanych z bezpieczeństwem prowadzenia ruchu kolejowego odsunięci zostali pracownicy Zakładu Linii Kolejowych w Bydgoszczy: zastępca dyrektora zakładu ds. technicznych, zastępca naczelnika sekcji eksploatacji ds. drogowo-budowlanych, zawiadowca sekcji eksploatacji ds. drogowych, kontroler ds. drogowych oraz toromistrz.

Ze względu na wskazane w raporcie nieprawidłowości w zakresie przygotowania i przeprowadzenia rewitalizacji linii nr 207 w Centrum Realizacji Inwestycji Region Północny od czynności służbowych związanych z bezpiecznym prowadzeniem ruchu kolejowego odsunięci zostali: zastępca dyrektora oraz kierownik kontraktu.

Wszystkie zalecenia PKBWK wydane do tej pory i dotyczące zwiększenia poziomu bezpieczeństwa na przejeździe zostały zrealizowane lub są w trakcie realizacji. W zakresie technicznym m.in. poprawiona została widoczność, ustawiono też znaki ograniczające prędkość pociągów.

Wszystkie przejazdy kolejowo-drogowe w gminie Lisewo zostały sprawdzone przez zespół audytorów składający się z przedstawicieli PKP Polskie Linie Kolejowe SA oraz samorządu gminy. Ustalany jest projekt przebudowy układu dróg zmieniający przejazd na przejście dla pieszych i budowę drogi do sąsiedniego przejazdu.

W obszarze organizacyjnym przeprowadzony został w sierpniu br. audyt na terenie Zakładu Linii Kolejowych w Bydgoszczy w zakresie kompleksowego zarządzania bezpieczeństwem. Ponadto w okresie od 17 czerwca do 30 września br. przeprowadzone zostały kontrole prawie 6 tys. przejazdów kategorii D, m.in. pod względem prawidłowej widoczności i oznakowania. Przegląd i wynikające z niego działania korygujące potwierdziły istnienie właściwego stopnia bezpieczeństwa na tych przejazdach. Dodatkowo PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. zwróciła się m.in. do zarządców dróg o uzupełnienie znaków na dojeździe do przejazdów oraz do zarządców przylegających posesji o usunięcie krzewów i przedmiotów ograniczających widoczność.

Procedowane są zmiany w przepisach dotyczące zmian warunków układu dróg dojazdowych do przejazdów kolejowo-drogowych, tak aby zapewniona została bardziej stabilna nawierzchnia i dogodniejsze dla kierowców pochylenie drogi.

Wprowadzone zostaną również zmiany w przygotowywaniu projektów oraz dokonywaniu odbiorów linii kolejowych w obszarze przejazdów kolejowo-drogowych, po rewitalizacji lub modernizacji linii, tak, by zagwarantowane były warunki bezpiecznego przekraczania przejazdu.

Wydarzenie w Pniewitem, m.in. w oparciu o raport PKBWK, zostało dokładnie przeanalizowane, a uzyskane wnioski zostały wykorzystane przez zarządcę infrastruktury w realizowanych działaniach na rzecz stałego podnoszenia poziomu bezpieczeństwa.

Nadto podkreślenia wymaga, iż PKP Polskie Linie Kolejowe SA w 2013 r. przyjęły program poprawy bezpieczeństwa na kolei obejmujący około 200 inicjatywm.in. w obszarze szkolenia pracowników, poprawy warunków technicznych na przejazdach, organizacji prac utrzymaniowych; dokonano również wielomiliardowych inwestycji w infrastrukturę. W latach 2012–15 zmodernizowano m.in. ponad 1000 przejazdów w całym kraju. Spółka prowadzi też od dziesięciu lat kampanię społeczną adresowaną do użytkowników przejazdów Bezpieczny przejazd. Dotychczas rok 2014 był najbezpieczniejszym rokiem w historii kolei.