Wpływ prawidłowej kwalifikacji zdarzeń kolejowych na bezpieczeństwo transportu kolejowego

Aby przeciwdziałać takiemu zjawisku, a przede wszystkim zwiększać poziom bezpieczeństwa, należy sobie zadać pytanie – w czym tkwi problem? Z podobnym zagadnieniem miała do czynienia kolej brytyjska na początku XXI wieku. W związku z tym dokonano dogłębnej analizy przyczyn powstawania zdarzeń kolejowych, ale przede wszystkim zaczęto im zapobiegać w sposób proaktywny – czego pokłosiem są stosowane również obecnie w Polsce systemy zarządzania bezpieczeństwem (w skrócie nazywane SMS – Safety Management System).

W celu przeprowadzenia rzetelnej analizy przyczyn powstawania zdarzeń kolejowych, w pierwszej kolejności należy uzyskać dostęp do pełnych danych związanych ze „zdarzeniami niepożądanymi” mającymi wpływ na bezpieczeństwo  – na obecnym etapie nie można mówić o rzetelnej analizie przyczyn zdarzeń kolejowych bez poddania analizie zbioru trudności eksploatacyjnych, w których rejestrowana jest znaczna liczba „zdarzeń kolejowych”. Przed tak postawionym zadaniem stoi główna przeszkoda w mentalności osób zajmujących się koleją w Polsce – po co robić sobie problemy np. zgłaszać przypadki związane ze zdarzeniami, które nie przyniosły jeszcze żadnych skutków? Tym zagadnieniem w kontekście ekonomicznym zajęli się autorzy niniejszej publikacji.

Wstęp

Mając na względzie uwarunkowania kulturowe wykształcone przez lata funkcjonowania w ramach „wrogiego ustroju” i braku zaufania do instytucji państwowych, należy podejmować każde możliwe działania zmierzające do podniesienia poziomu kultury bezpieczeństwa wśród uczestników rynku kolejowego w Polsce. Jednym z takich działań jest pokazanie, że zgłaszanie zdarzeń kolejowych oraz wewnętrzna analiza zdarzeń niepożądanych związanych z bezpieczeństwem jest „opłacalna”. Praca na analizie incydentów jest najtańszą formą wnioskowania na rzecz poprawy bezpieczeństwa, w wyniku czego uwzględniając wszystkie koszty zewnętrzne związane z danym zdarzeniem, na bezpieczeństwie można zyskać w kontekście finansowym.

Aby udowodnić wyżej postawioną tezę, analizie poddano przypadek najechania pociągu pasażerskiego (przewoźnik A – dalej PK-A) na tył innego pociągu pasażerskiego (przewoźnik B – dalej PK-B) w dniu 10 lutego 2014 r. o godzinie 5:25 na szlaku Warszawa Rembertów – Sulejówek Miłosna. W tym celu wykorzystano materiał opracowany przez powołaną do analizy tego zdarzenia komisję kolejową.

W przedmiotowym zagadnieniu szczególnie istotne jest zrozumienie pojęcia „zdarzenia niepożądanego”. Zdarzenie niepożądane jest to zdarzenie, które może spowodować szkodę (stratę) w wyniku aktywizacji (materializacji) zagrożenia. Koncepcja takiego pojęcia znajduje swoje zastosowanie zarówno dla zdarzeń kolejowych jak i wydarzeń identyfikowanych zgodnie z regulacjami wewnętrznymi.

Charakterystyka i przebieg zdarzenia

Do zdarzenia doszło 10 lutego 2014 r. o godzinie 5:25 na szlaku Warszawa Rembertów – Sulejówek Miłosna w torze nr 1 – linia 012 w warunkach ograniczonej widoczności – pora nocna oraz intensywne opady deszczu. Skutkami zdarzenia były:

1.     - jedna osoba poszkodowana (ranny kierownik pociągu),

2.     - opóźnienie 82 pociągów osobowych ( w sumie o 1569 minut),

3.     - odwołanie w całej relacji 17 pociągów, w części relacji 27,

4.     - skierowanie drogą okrężną 15 pociągów,

5.     - uruchomienie komunikacji zastępczej ZTM w godzinach 9:50 – 16:00,

6.     - zniszczenie dwóch pojazdów oraz infrastruktury kolejowej.

Sumarycznie koszty zostały oszacowane przez komisję na kwotę ponad 12 600 000 PLN. Wydają się to być koszty niebagatelne dla nawet tak dużej branży jaką jest kolejnictwo.

Tabela 1 oraz poniższa grafika przedstawia kolejne etapy zdarzenia kolejowego

Tabela 1. Przebieg zdarzenia kolejowego

Analiza zdarzenia na potrzeby poprawy bezpieczeństwa

Zdarzenie zostało poddane analizie przez komisję kolejową, zidentyfikowano przyczyny oraz określono środki zaradcze, jednakże przedmiotem niniejszej publikacji nie jest ich ocena.

Jak widać z powyższej tabeli do analizy przebiegu zdarzenia i zidentyfikowania etapów, na których była możliwość zapobiegnięcia końcowym skutkom, można wykorzystać teorie stosowane w transporcie lotniczym do badania zdarzeń np. w tym przypadku model „sera szwajcarskiego” James’a Reason’a.

James Reason, badając rolę człowieka w powstawaniu katastrof oraz wypadków lotniczych, stworzył usystematyzowaną ideę powstawania wypadku lotniczego, którą nazywa się "Modelem Sera Szwajcarskiego" (Rysunek 2). Opiera się ona na założeniu, że do zaistnienia katastrofy lotniczej konieczne jest współwystępowanie wielu różnorodnych czynników, zarówno o charakterze ukrytym jak i jawnym. Nieprawidłowości na poziomie czynników ukrytych prowadzą do działania niebezpiecznego, stanowiącego ostatni element modelu. Model "Sera Szwajcarskiego" dowodzi, że aby doszło do wypadku lotniczego konieczne jest wystąpienie serii czynników występujących równocześnie.

Bardzo istotne znaczenie mają tu czynniki ukryte, których niedostrzeżenie prowadzi do niebezpiecznego działania pilota oraz wypadku. Niebezpieczeństwo z nimi związane jest tym większe, iż mogą one przez dłuższy czas nie zostać rozpoznane i zaistnieć w najmniej prawdopodobnym momencie. Podczas przeprowadzania badań wypadków oraz incydentów lotniczych Komisja Badania Wypadków Lotniczych korzysta właśnie z modelu Jamesa Reason'a.

Rysunek 2. Model powstawania wypadku według J. Reason'a [E. Kałużna, A. Fellner]

Zanik napięcia

Pierwszym zdarzeniem niepożądanym, któremu należy poświecić uwagę jest zanik napięcia (1). Biorąc pod uwagę skutki jakie wywołał (sposób interakcji przez oba pojazdy na tę sytuację – defekty w obu pojazdach kolejowych). Brak napięcia sieci trakcyjnej, spowodował w wyniku zadziałania układu hamulcowego, zatrzymanie pociągu (PK-B).

Samo zatrzymanie na szlaku pociągu jest „trudnością eksploatacyjną” jednak w tej konkretnej sytuacji, kiedy awarii uległy sygnały końca składu pociągu, a dodatkowo panujące warunki pogodowe (pora nocna oraz padający deszcz) skutecznie ograniczały widoczność – było to już zagrożeniem bezpieczeństwa ruchu kolejowego. Przy sprawnych sygnałach końca składu, zdarzenie mogłoby nie nastąpić lub jego skutki byłyby znacznie mniejsze. Maszynista pociągu (PK-A) wdrożył hamowanie w odległości ok. 90 m od stojącego pociągu (PK-B). Kwestią nierozstrzygniętą pozostaje czy maszynista zauważył przeszkodę tak późno z powodu swojego błędu – nieuwagi, czy z powodu braku osygnalizowania pociągu KM.

Kolejną kwestią jest przyczyna zaniku napięcia, która nie była przedmiotem analizy komisji. W raporcie w pkt 3. d) napisano: „pozostałych elementów infrastruktury – nie dotyczy”. Zdarzenie miało związek z zanikiem napięcia zasilania, który był pierwszym elementem łańcucha zdarzeń, z tego też względu wymaga ono uwzględnienia ważąc konieczność zapewnienia systemowego podejścia do zarządzania bezpieczeństwem i minimalizacji ryzyka w transporcie kolejowym.

Mając na względzie liczbę występowania tego typu sytuacji na liniach kolejowych zarządzanych przez narodowego zarządcę (wg. danych narodowego zarządcy kilkaset przypadków w skali roku) oraz powszechne stosowanie w transporcie typów pojazdów, które brały udział w zdarzeniu, takie zagrożenie powinno zostać przeanalizowane w ramach ryzyka wspólnego identyfikowanego pomiędzy zarządcą infrastruktury, a przewoźnikami kolejowymi eksploatującymi przedmiotowe typy pojazdów (EN-57AKM i 27WE). W przypadku oceny poziomu ryzyka powyżej ustalonej wartości – należało podjąć odpowiednie środki kontroli ryzyka wspólnego.

Przepływ informacji

Zgłaszania zdarzeń niepożądanych

Jak widać w przypadku obu przewoźników kolejowych zabrakło kultury bezpieczeństwa, która powinna przejawić się automatycznym i niczym nieskrępowanym zgłoszeniem pracownikowi odpowiedzialnemu za organizację ruchu na danym odcinku, informacji zarówno o nieplanowanym zatrzymaniu pojazdu na szlaku jak również o przejechaniu sygnału ograniczającego jazdę – SPAD (etapy 3 i 6).

W sytuacji w której dyżurny ruchu otrzymałby stosowną informację o nieprawidłowościach na którymkolwiek z pojazdów, mógłby podjąć odpowiednie działania – mając wiedzę o przemieszczaniu się dwóch pociągów w jednym kierunku w ustalonym odstępie czasu i drogi.

Brak zgłoszenia incydentu kategorii C-44

incydent – każde zdarzenie inne niż wypadek lub poważny wypadek, związane z ruchem pociągów i mające wpływ na jego bezpieczeństwo;

C – 44 – „Niezatrzymanie się pojazdu kolejowego przed sygnałem „stój” lub w miejscu w którym powinien się zatrzymać (…)”

Analizując obie powyższe definicje należy zaznaczyć że w przypadku prawidłowego postępowania przez prowadzącego pojazd na etapie 6, ciąg zdarzeń zostałby całkowicie przerwany.

Można jedynie przypuszczać że niechęć do zgłoszenia tak „mało istotnego zdarzenia” niewywołującego żadnych skutków wynika z pewnej przyjętej filozofii na różnych szczeblach pracy w systemie kolejowym – podsumowanej w stwierdzeniu „w czym problem przecież nic się nie stało”.

Wnioski

Najechanie pociągu (PK-A) spowodowało poważne uszkodzenia ezt EN57AKM w postaci całkowitego zniszczenia czoła kabiny maszynisty wagonu „rb” oraz złamanie ostojnicy podczas gdy uszkodzeniu w pojeździe typu 27WE uległa jedynie przednia część zaprojektowana do rozpraszania energii zderzenia.

Mając na względzie doświadczenia autorów wynikające z licznych spotkań z przedstawicielami osób zaangażowanych w transport kolejowy oraz analizując przebieg powyższego zdarzenia można udowodnić tezę o niskim poziomie kultury bezpieczeństwa, obrazowanym w skali pięciostopniowej, pierwszym stopniem – PATOLOGIA, funkcjonujemy z naruszeniem zasad do czasu, aż zostaniemy złapani.

Nawiązując do przedmiotu publikacji – w przypadku prawidłowego zadziałania któregokolwiek z pracowników uczestniczących w zdarzeniu lub systemowych działań po stronie zarządcy infrastruktury oraz przewoźników kolejowych takiemu zdarzeniu – najechaniu pojazdów można było zapobiec lub zmniejszyć jego skutki.

W sytuacji w której kultura bezpieczeństwa byłaby na odpowiednio wysokim poziomie, a proaktywne podejście do zarządzania bezpieczeństwem nie byłoby jedynie hasłem głoszonym przez „teoretyków”, nawet pomimo niezadziałania warstw bezpieczeństwa – ostateczna związana z prawidłowym zgłoszeniem incydentu przerwałaby ciąg zdarzeń, który doprowadził do najechania pojazdów kolejowych.

Skutki zdarzenia – nawet przyjmując okoliczności i liczby przedstawione dla przedmiotowego zdarzenia zamknęłyby się w okolicach kwoty 7000 PLN (komunikacja zastępcza oraz koszty zwołania komisji kolejowej), a nie w okolicach 12 600 000 PLN. W trakcie swojej pracy zawodowej autorzy wielokrotnie zetknęli się ze stanowiskiem o nadmierności kosztów związanych z badaniem zdarzeń kolejowych (w przypadku ich prawidłowej kwalifikacji) czy braku uzasadnienia ekonomicznego powoływania komisji kolejowych dla dawnych „wypadków bez następstw”. Jednakże analizując jedynie ten jeden przypadek należy sobie zadać pytanie czy zamiast badać jedno zdarzenie o de facto niskich kosztach (ponieważ bez ofiar śmiertelnych) jak najechanie pojazdów za ponad 12 600 000 PLN czy bardziej opłaca się każdorazowo zbadać zdarzenia w ich wczesnym stadium np. incydentu (stosunek wynosi 1/18 000)?

Podobnych przykładów zbagatelizowania lub wręcz zatajenia incydentu można wymienić wiele np. jaki miał miejsce dzień przed poważnym wypadkiem kolejowym pod Szczekocinami.  Zgłoszenie incydentu cofania pociągu na szlaku, a w konsekwencji działania podjęte przez komisję kolejową mogłyby doprowadzić np. do odsunięcia od wykonywana pracy dyżurnego ruchu posterunku odgałęźnego Starzyny, co z kolei mogłoby wpłynąć na przebieg zdarzenia w następnym dniu, w którym śmierć poniosło 16 osób.

Mając na względzie dysproporcję pomiędzy skutkami finansowymi incydentów, a wypadków lub poważnych wypadków oraz obecny poziom kultury bezpieczeństwa należy postawić sobie za cel na najbliższe lata przeprowadzenie gruntownej analizy przyczyn powstawania zdarzeń kolejowych (w tym zdarzeń niepożądanych ukrytych w dodatkowych kategoriach zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych) i zapobieganie im w sposób proaktywny – jeszcze na poziomie incydentów, zdarzeń potencjalnie wypadkowych i innych niebezpiecznych zdarzeń – czyli de facto poprzez rzetelne zarządzanie ryzykiem na podstawie miarodajnych danych.

Równie ważnym działaniem jest wprowadzanie świadomej dyscypliny oraz podnoszenie poziomu kultury bezpieczeństwa poprzez m.in. prawidłowe kwalifikowanie, zgłaszanie i badanie zdarzeń niepożądanych związanych z bezpieczeństwem. Ma ono na celu obniżenie kosztów związanych z usuwaniem skutków wypadków i poważnych wypadków, a w efekcie poprawę bezpieczeństwa ruchu kolejowego.