Stracone 3 minuty - próba analizy zdarzeń i skutków katastrofy pod Szczekocinami

Wyciągnijmy wnioski!

Spróbuję zatem wyciągnąć wnioski również z działań błędnych i z tych działań, których nie podjęto. Możliwość taką – utraconą wskutek zaniechania – stwarzało co najmniej zdarzenie z dnia poprzedzającego. Zdarzenie, o którym pisze się w raporcie. Oczywiście gdyby tylko nie pozostało nieujawnione, czyli mówiąc potocznie – ukryte. Korzystając z tego i z innych ustaleń opisanych przez PKBWK w jej raporcie jako najbardziej miarodajnego źródła, można odtworzyć łańcuch zdarzeń zakończony wypadkiem, czyli przeanalizować, dlaczego w tym akurat przypadku nastąpiło ziszczenia się ryzyka. Przecież w dniu poprzedzającym skończyło się tylko na strachu. Ale pasażerowie, którzy zaufali kolei, nawet się nie dowiedzieli, że było się czego bać. Jest to bardzo ważne, ponieważ pozwala ustalić te działania, których nie podjęto – których zaniechano, a których podjęcie prawdopodobnie pozwoliłoby na uniknięcie wypadku. Tak na przykład, gdyby nie wyprawienie pociągu 31101 z posterunku Sprowa w kierunku Starzyny, to wcześniejsze błędne działanie polegające na wyprawieniu pociągu 13127/6 na szlak Starzyny – Sprowa, nawet po torze niewłaściwym, to jest dla tzw. jazdy w kierunku przeciwnym do zasadniczego, nie zakończyłoby się wypadkiem. Gdyby wpajano dyżurnym ruchu, że pierwszą ich reakcją, gdy minuty decydują o życiu lub śmierci pasażerów, jest wiara w prawidłowość działania urządzeń, a nie we własne odczucia, że urządzenia „źle pokazują” – tego wypadku by nie było. Gdyby pracownicy wiedzieli, że przerwanie biegu pociągów – użycie radiostopu – przy najmniejszym podejrzeniu zagrożenia bezpieczeństwa jest mniejszym złem i wierzyli, że za to oczekuje ich pochwała a nie kara, nawet w przypadku, gdy nie w pełni prawidłowo ocenili zagrożenie, ich rodziny nie musiałyby teraz na nich czekać, a inne rodziny opłakiwać nieobecnych.

Łańcuch zdarzeń

Posłużę się grafiką dla zobrazowania łańcucha zdarzeń, który w konsekwencji doprowadził do wypadku. Należy zdać też sobie sprawę, że zawiera on niepełną wiedzę o zdarzeniach, a więc może w nim brakować zdarzeń istotnych dla zrozumienia wypadku. Ta niepełna wiedza w części wynika z działania czynników obiektywnych – w katastrofie poniosły śmierć kluczowe osoby (członkowie personelu kolejowego prowadzący pociągi), których wyjaśnienia mogłyby, jak się to określa, rzucić nowe światło na wydarzenia. Niestety, nie jest to możliwe. Nie znalazłem np. opisu, czy na posterunku Starzyny dyżurny ruchu sprawdził wyświetlanie się szczelin obrazujących zajmowanie kolejnych odcinków i czy dyżurny posterunku Sprowa miał takie obrazowanie na pulpicie. W analizie pominąłem natomiast opisane w raporcie zdarzenia związane z czynnościami na posterunkach Starzyny i Sprowa, które ujęto w raporcie PKBWK, ale nie miały one bezpośredniego wpływu na ciąg zdarzeń związanych z wypadkiem. 

To tylko fragment artykułu. Cały artykuł w najnowszym wydaniu miesięcznika "Rynek Kolejowy" nr 05/2013. Zapraszamy do prenumeraty lub salonów Empik.