Błędy i zaniedbania po stronie pracowników PKP Polskich Linii Kolejowych były przyczyną czołowego zderzenia pociągów pod Szczekocinami w marcu 2012 r., w którym śmierć poniosło 16 osób a ponad 50 zostało rannych – wynika z raportu powypadkowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, do którego dotarł „Rynek Kolejowy”.
Według raportu bezpośrednią przyczyną czołowego zderzenia pociągów Interregio "Matejko (nr 13126) oraz TLK "Brzechwa" (nr 31101) pod Szczekocinami było „wyprawienie przez dyżurnego ruchu posterunku odgałęźnego Starzyny pociągu nr 13126 na tor szlakowy nr 1SS W kierunku przeciwnym do zasadniczego zamiast na tor 2SS po niewłaściwie ułożonej i niezabezpieczonej drodze przebiegu, oraz wyprawienie przez dyżurnego ruchu posterunku odgałęźnego Sprowa pociągu nr 31101 na tor szlakowy wykazujący zajętość”.
Przyczyna pierwotna to niezastosowanie przez dyżurnego ruchu w Starzynach postanowień przepisów wewnętrznych dotyczących postępowania w przypadku braku możliwości prawidłowego przestawienia na drodze elektrycznej z pulpitu nastawczego do położenia minus (kierunek zwrotny) sprzężonych rozjazdów nr 3 i nr 4 skutkujące utratą kontroli ich położenia podczas próby przygotowania drogi przebiegu dla pociągu nr 13126 na posterunku odgałęźnym Starzyny.
Nie mieli uprawnienia do jazdy
Badający katastrofę z ramienia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych wymienili również szereg przyczyn pośrednich. Pierwsze dwie są dość oczywiste. Dotyczą wyjazdu i kontynuowania jazdy przez pociąg nr 13126 po torze nr 1SS na szlaku Sprowa - Starzyny w kierunku przeciwnym do zasadniczego na sygnał zastępczy (Sz) bez wskaźnika W24, nie uprawniający do takiej jazdy oraz wyjazd i kontynuowanie jazdy przez pociąg nr 31101 po torze nr 1SS szlaku Sprowa – Starzyny w kierunku zasadniczym na sygnał zastępczy (Sz) ze wskaźnikiem W24, nie uprawniający do takiej jazdy.
Starzyny: Nie obserwował pociągu
Później raport wskazuje jednak na szczegółowe błędy dyżurnych ruchu zarówno w Starzynach, jak i Sprowie. Niewłaściwe wykonywanie czynności tego pierwszego polegało na: nienależytym sprawdzeniu i braku zabezpieczenia miejscowego rozjazdów nr 3 i 4 na gruncie w sytuacji braku kontroli położenia iglic, daniu zezwolenia na jazdę dla pociągu nr 13127/6 (przez wyświetleniu sygnału zastępczego) przy braku kontroli i bez miejscowego zabezpieczenia rozjazdów, braku reakcji na sygnalizację powstania rozprucia rozjazdów nr 3 i 4 w chwili przejazdu pociągu nr 13126, braku należytej obserwacji przejazdu pociągu w okręgu nastawczym bez i z wykorzystaniem urządzeń srk, błędnym potwierdzeniu wyjazdu pociągu nr 13126 na tor szlakowy nr 2SS posterunkowi odgałęźnemu Sprowa przy użyciu urządzeń pbl niezgodnie ze stanem faktycznym.
Sprowa: Nie wykorzystała funkcji „Alarm”
Niewłaściwe wykonywanie czynności przez dyżurną z posterunku odgałęźnego w Sprowie z kolei polegało na: niewłaściwej interpretacji informacji o nieoczekiwanym wystąpieniu stanu zajętości toru szlakowego nr 1SS, która spowodowała wygaśnięcie sygnału zezwalającego na semaforze przy równoczesnym braku zajętości toru szlakowego nr 2SS, braku reakcji na niepojawienie się zajętości toru szlakowego nr 2SS po wyświetleniu informacji „.pociąg na szlaku” zobrazowanej przez czerwony kolor strzałki kierunku blokady od posterunku odgałęźnego Starzyny po tym torze, niezastosowaniu postanowień przepisów wewnętrznych polegających na zignorowaniu ostrzeżeń podczas wykonywania polecenia specjalnego - podania sygnału zastępczego dla pociągu nr 31101 - bez weryfikacji ich znaczenia, niewykorzystaniu funkcji „Alarm" w systemie radiowym i niepodjęciu innych natychmiastowych działań przy zaistnieniu wątpliwości odnośnie prawidłowości wyprawiana pociągu nr 13126 z posterunku odgałęźnego Starzyny.
Brak nadzoru nad dyżurnymi
Wina PKP Polskich Linii Kolejowych polega natomiast na niedostatecznym nadzorze nad pracą eksploatacyjną posterunków ruchu, drużyn pociągowych oraz procesem modernizacji i stanem utrzymania infrastruktury, w tym w szczególności: dopuszczeniu do pracy dyżurnego ruchu w Starzynach - Andrzeja N. przez kierownictwo Sekcji Eksploatacji (ISE) Włoszczowa oraz podjęcie pracy przez tego dyżurnego w Regulaminie Technicznym podg. Starzyny po przebudowie urządzeń srk, nieprawidłowości w zakresie szkoleń oraz autoryzacji dyżurnych ruchu posterunku odgałęźnego Sprowa i Starzyny po modernizacji urządzeń sterowania ruchem kolejowym, nieaktualne jak również błędne zapisy w regulaminach technicznych posterunków, pozostawienie nieodpowiedniego przyrządu wskazującego przepływ prądu nastawczego rozjazdów w pulpicie nastawczym podg. Starzyny przy zmianie typu napędu dokonanej w ramach modernizacji.
Zataili podobne wydarzenie
Wśród przyczyn pośrednich katastrofy PKBWK wymienia również zatajenie przez PKP Polskie Linie Kolejowe faktu wyprawienia pociągu nr 35103 na niewłaściwy tor na dzień przed katastrofą przez dyżurnego ruchu w Starzynach, mimo iż o tym zdarzeniu wiedziało kilku pracowników spółki, w tym: dyspozytor PKP PLK – Centrum Zarządzania Ruchem Kolejowym w Lublinie, dyżurny ruchu na stacji Koniecpol, dyżurny ruchu w Sprowie oraz drużyna wspomnianego pociągu, którzy tego dnia pracowali.
Błędy w systemie: sygnał zastępczy
Według komisji na brak tych wszystkich działań wpływ miało niewłaściwe funkcjonowanie kontroli wewnętrznej w obszarze eksploatacji i utrzymania PKP PLK przez niezgodne z zasadami i strukturą spółki stosowanie praktyki podporzadkowania tej kontroli tej samej osobie z kierownictwa, co podmioty kontrolowane, dodatkowo zwykle odpowiedzialnej za wyniki eksploatacyjnej. W raporcie wytknięto zarządcy infrastruktury również niedostatecznie dokładne i restrykcyjne uregulowania przepisów w zakresie stosowania sygnałów zastępczych. Na koniec PKBWK kolejowych zwraca uwagę na niedostateczną częstotliwość i liczbę godzin szkoleń personelu wykonującego czynności na stanowiskach związanych bezpośrednio z ruchem pociągów i ich prowadzeniem u zarządców infrastruktury i przewoźników kolejowych (np. 2 razy w roku po 16 godzin w PKP Intercity, 2 razy w roku po 8 godzin w PKP PLK) przy braku wniosków o dodatkowe szkolenia ze strony pracowników nadzoru i kontroli.
Dyżurni na ławie oskarżonych
Przypominamy, że śledztwo w sprawie tragedii pod Szczekocinami prowadzi Prokuratura Okręgowa w Częstochowie. Już dzień po katastrofie śledczy oskarżyli Andrzeja N., dyżurnego z posterunku Starzyny, o nieumyślne spowodowanie katastrofy. W październiku ubiegłego roku taki sam zarzut postawiono Jolancie S. dyżurnej ruchu, która w dniu katastrofy pełniła służbę na posterunku w Sprowie. Prokuratorzy nie wykluczyli jednak przedstawienia zarzutów kolejnym osobom, które mogły mieć pośredni wpływ na katastrofę.
Jak uniknąć powtórki?
Jutro na stronie „Rynku Kolejowego” opublikujemy środki zapobiegawcze, które zgodnie z raportem Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych mają pozwolić na uniknięcie podobnych wypadków jak pod Szczekocinami w przyszłości lub przynajmniej ograniczyć ich skutki.
Czytaj też:
Zapisz
się do newslettera:
![Zmiana projektów PKP PLK finansowanych z KPO nie taka łatwa. MI komentuje. PLK wyjaśnia [aktualizacja]](https://www.rynek-kolejowy.pl//img/20240910131808ksopt.JPG_213-100.jpg "Zmiana projektów PKP PLK finansowanych z KPO nie taka łatwa. MI komentuje. PLK wyjaśnia [aktualizacja]")
