Ostatnio w moje ręce wpadł raport dotyczący wypadku kolejowego pociągu Pendolino z Londynu do Glasgow sporządzony przez zarządcę infrastruktury w Wielkiej Brytanii, firmę Network Rail. Po jego przestudiowaniu pokusiłem się o streszczenie najważniejszych kwestii tam zawartych.
Raport jest wynikiem wnikliwego śledztwa przeprowadzonego przez Network Rail, wspomaganego przez przedstawicieli operatora firmy Virgin Trains. Raport miał na celu przedstawienie przyczyn wykolejenia ekspresu jak również wypracowania wniosków, jak uniknać podobnych zdarzeń w przyszłości.
Poniżej zamieściłem w punktach krótkie streszczenie tego raportu.
Lokalizacja wypadku i szczegóły techniczne urządzeńW wypadku brał udział pociąg typu 1S83, klasa 390 składający się z 9 członów i uruchamiany przez operatora pasażerskiego, firmę West CostTrains Ltd. Wypadek miał miejsce na głównej linii w Wielkiej Brytanii West Coast Main Line pomiędzy Oxenholme i Tebay na linii zelektryfikowanej z trakcją 25kV. W miejscu zdarzenia tory kolejowe są oddzielone od lądu obustronnymi nasypami kolejowymi. Dopuszczalna maksymalna prędkości na linii w miejscu wypadku wynosi 95mph (153km/h) dla pociągów z wychylnym pudłem oraz 85mph (137km/h) dla pozostałych.
Feralny rozjazd jest sterowanym z lokalnego panelu sterowniczego z detekcją położenia zwrotnicy zwracana do operatora lokalnego panelu. Przekazanie kontroli nad lokalnym panelem sterowniczym dokonuje dyżurny ruchu w Carlisle. Napędem zwrotnicy w feralnym rozjeździe jest model Westinghouse style 63. Zwrotnica w tym miejscu oznaczona symbolem 2B powinna posiadać trzy łączniki (niestety środkowego brakuje) szyn mocowane śrubami do ruchomych szyn (iglic). Napęd przekazywany jest na pierwszy z łączników oraz na trzeci łącznik za pośrednictwem dodatkowego mechanizmu zamontowanego obok toru.
Na linii działa czterostawna blokada liniowa. Tory są wyposażone w obwody do stwierdzania niezajętości torów i rozjazdów. W normalnych warunkach sygnalizatory pracują automatycznie, jednak dyżurny ruchu z Carlisle ma możliwość podania sygnału zabraniającego na sygnalizatorach w momencie przekazywania kontroli nad rozjazdem do lokalnego panelu sterowania.
Okoliczności wykolejeniaOkoło godz. 20.12 wszystkie człony ekspresu Pendolino 1S83 przemierząjacego trasę z London Euston (wyjazd 17.15) do Glasgow Central uległy wykolejniu na rozjeździe.
Pendolino w momencie wykolejenia poruszał sie z prędkością 94mph (151km/h). Pociąg siłą rozpędu przejechał około 472 m od miejsca wykolejenia na zwrotnicy o numerze 2B. Czołowy człon pociągu spadł z nasypu i obrócił się o 180 stopni w stosunku do pierwotnego kierunku jazdy.
W pociągu znajdowało sie 108 pasażerów oraz 4 członków załogi pokładowej. 1 osoba zmarła, 22 zostały przewiezione do szpitala.
Zdjęcia z miejsca wypadku można obejrzeć tutaj:
http://www.bbc.co.uk/cumbria/news/cumbria_rail_crash/ .
Działania po wypadkuNastępnego dnia po wypadku specjalna komisja Network Rail dokonała oględzin miejsca zdarzenia i ustaliła, że przyczyną wypadku był zły stan techniczny zwrotnicy 2B. W rezultacie tego odkrycia Network Rail poddał szegółowej kontroli 700
podobnych zwrotnic zlokalizowanych w różnych miejscach w kraju w celu ustalenia, czy przyczyną złego stanu technicznego może być wadliwa konstrukcja zwrotnicy. Nie wykryto żadnych usterek.
Bezpośrednia przyczyna wypadkuZnaczne pogorszenie stanu technicznego komponentów mocujących łączniki szyn ruchomych (iglic) spowodowało odłączenie lewej iglicy od prawej iglicy co doprowadziło do niekontrolowanego przemieszczenia sie lewej iglicy w kierunku toru stacjonarnego (śruby zostały znalezione obok toru), która
zbliżyła się do toru stacjonarnego na tyle, że co najmniej dwa koła Pendolino jadącego przez zwrotnicę w kierunku na wprost weszły w kontakt z lewą iglicą , co doprowadziło do wykolejania pędzacego z maksymalna prędkością pociągu.
Podłoże wystąpienia usterki Zaniedbania w wykonywaniu czynności utrzymaniowych:
- Zła struktura zarządzania, brak możliwości planowania, zarządzania i monitowania czynności utrzymaniowych.
- Systematyczne błędy i niedociągnięcia w przeprowadzaniu inspekcji urządzeń przytorowych.
- Brak informowania w wyraźny sposób personelu utrzymania o odpowiednich procedurach i przepisach dotyczących prac utrzymaniowych.
- Brak weryfikacji i kontroli okresowych wyników inspekcji torów i urządzeń przytorowych.
Skutkiem powyższych zaniedbań był brak wykrycia poważnej usterki zwrotnicy 2B podczas rutynowej kontroli stanu urządzeń dokonanej na 5 dni przed wypadkiem w dniu 18 lutego 2007.
Czynniki mające wpływ na powstanie usterki W momencie wprowadzenia pociągów z wychylnym pudlem na West Coast Main Line w Wielkiej Brytanii komponenty zwrotnicy 2B zaczęły być poddawane zwiększonym siłom dynamicznym.