Raport w sprawie katastrofy w Babach: \"Coś semafora chyba nie przyuważyłem\"

Przypominamy, że do wypadku doszło w dniu 12 sierpnia 2011 r. o godz. 16.15 w stacji Baby w torze nr 1 w km 128,615 linii 001 Warszawa – Katowice. Wskutek wykolejenia pociągu osobowego jedna osoba poniosła śmierć na miejscu, druga zmarła w szpitalu w wyniku odniesionych obrażeń, a kilkadziesiąt osób zostało rannych.

Jak wynika z przebiegu wydarzeń z tamtego dnia sporządzonego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych, pociąg nr 14101 relacji Warszawa Wschodnia - Katowice, prowadzony lokomotywą EU07-1034 odjechał ze stacji Warszawa Wschodnia o godz. 14.07 zgodnie z rozkładem jazdy. Do stacji Rokiciny jazda pociągu odbywała się zgodnie z rozkładem jazdy. W stacji Rokiciny odbył się przejazd pociągu po torze nr 1 z wyjazdem na tor szlakowy nr 2 w kierunku stacji Baby. O godzinie 15.55 dyżurny ruchu stacji Baby udzielił "wolnej drogi" dla tego pociągu i o godzinie 16.02, po przekierowaniu blokady samoczynnej po torze szlakowym nr 2 w kierunku przeciwnym do zasadniczego do stacji Baby nastąpił odjazd pociągu nr 14101 ze stacji Rokiciny. Jazda kontynuowana była po torze szlakowym nr 2 przy zamkniętym torze szlakowym nr 1 i prowadzonym ruchu jednotorowym dwukierunkowym.

Dyżurny ruchu stacji Baby poprzez przełożenie rozjazdów nr 101 i 102 w położenie minus (-) przygotował drogę przebiegu dla pociągu nr 14101, po czym wyświetlił sygnał zezwalający na semaforze wjazdowym A1/2. Po stwierdzeniu, że pociąg znajduje sie na trzecim odcinku oddalania, (a dla tej sytuacji odcinek zbliżania) licząc przed stacją Baby, zamknął przejazd kolejowy obsługiwany z pomieszczenia nastawni i powiadomił dróżników przejazdowych o zamiarze wyprawienia w/w pociągu. Fakt ten odnotował w rubryce 10 Dziennika ruchu - R146. Następnie wyświetlił sygnał zezwalający na semaforze wyjazdowym N. Obserwując drogę przebiegu na pulpicie zauważył, że szczeliny rozjazdów nr 101/102 migają kolorem czerwonym, co sygnalizowało rozprucie pod taborem. Maszynista jako pierwszy nawiązał łączność z dyżurnym ruchu stacji Baby informując o zaistniałym wykolejeniu pociągu.

Maszynista pociągu nr 14101 dojeżdżając do stacji Baby nie zmniejszył prędkości do 40 km/h wg wskazań semaforów 1274N (ostatni odstępowy sbl), A1/2 (semafor wjazdowy) i kontynuował jazdę po rozjazdach nr 101 i 102 kierujących pociąg z toru szlakowego nr 2 na tor stacyjny nr 1 z prędkością 113,1 km/h. "Biorąc pod uwagę znaczną prędkość pociągu wykolejenie następowało w sposób niezwykle dynamiczny z jednoczesnym działaniem siły odśrodkowej uzyskanej przyjeździe po rozjeździe nr 102 z kierunku zwrotnego, co skutkowało wykolejeniem i przewróceniem się pierwszego wagonu za lokomotywą na prawy bok. Następne wagony niszcząc nawierzchnię i elementy infrastruktury kolejowej zagłębiały się w podtorze, spychając warstwę tłucznia przed ścianę czołową drugiego wagonu. Pod wpływem siły odśrodkowej przyjeździe po rozjeździe nr 102 z kierunku zwrotnego, lokomotywa straciła kontakt z tokami szyn i natrafiając na opór podsypki i ziemi przemieściła się pod kątem większym niż 45 stopni w stosunku do osi toru, zatrzymując się na skarpie ziemnej" - czytamy w raporcie PKBWK

Maszynista nawiązał radiołączność z dyżurnym ruchu i poinformował go o zaistniałym zdarzeniu. W trakcie rozmowy z dyżurnym st. Baby powiedział między innymi: "...uuu, w rozjazd wjechałem z za dużą szybkością, nie, coś semafora chyba nie przyuważyłem." (zapis z rejestratora rozmów).

Przyczyny katastrofy

Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych wskazała szereg przyczyn, które doprowadziły do katastrofy. Jako bezpośrednią przyczynę uznała „przekroczenie dopuszczalnej prędkości pociągu podczas wjazdu z toru szlakowego nr 2 na tor nr 1 w stacji Baby na sygnał zezwalający S10 (w jednym pionie dolne światło pomarańczowe ciągłe i górne zielone ciągłe) na semaforze wjazdowym A1/2 i jazda z prędkością 113,1 km/h na kierunek zwrotny po rozjazdach nr 101 i 102 przy dopuszczalnej prędkości jazdy dla tego kierunku do 40 km/h co było niezgodne z postanowieniami §3 ust. 8 oraz ust. 13 pkt. 4 i 10 Instrukcji sygnalizacji le-1 (E-1).”

Przyczyną pierwotną było niezastosowanie do wskazań semafora A1/2 - sygnału S10 oraz ostatniego semafora samoczynnej blokady odstępowej 1274N - sygnału S4 (jedno pomarańczowe migające) nakazujących zmniejszenie prędkości pociągu do 40 km/h przy semaforze A 2 znajdującym się przed wjazdem na rozjazdy nr 101 i 102, co było niezgodne z postanowieniami §12 ust. 2 pkt. 5 Instrukcji dla maszynisty pojazdu trakcyjnego Bt-1 (Mt-1) spółki PKP Intercity.

PKBWK wskazała cztery przyczyny pośrednie. Śledczy komisji stwierdzili, że maszynista niedostatecznie obserwował semafory i był niedostastecznie skoncentrowany. Ponadto, prowadził bez okularów korekcyjnych, pomimo zaleceń lekarza okulisty. Co więcej po zdarzeniu okazało się, że  brakuje adnotacji w zaświadczeniu lekarskim wydanym przez uprawnionego lekarza orzecznika kolejowej medycyny pracy o konieczności używania przez niego okularów korekcyjnych.

Przedstawiciele komisji uznali także za jedną z pośrednich przyczyn wypadku było niewyposażenie maszynisty przez Zakład Południowy PKP Intercity w zastępczy rozkład jazdy pociągu nr 14101 w związku z zamknięciem toru nr 1 na szlaku Rokiciny - Baby, który uwzględniał zmienione czasy przejazdu na tym odcinku. To zdaniem PKBW „uniemożliwiło realizację postanowień § 4 ust. 6 pkt. 6 Instrukcji dla maszynisty pojazdu trakcyjnego Bt-1 (Mt-1) spółki PKP Intercity S.A.”

Zalecenia komisji

W raporcie znalazły się także zalecenia w sprawie poprawy bezpieczeństwa po tej katastrofie. Oto one:

1. PKP PLK oraz pozostali zarządcy infrastruktury rozważą możliwość wprowadzenia zmiany w Instrukcji lr-1 (R1) lub w przepisach pokrewnych w zakresie wprowadzenia obowiązku dodatkowego informowania maszynistów na stacjach nie objętych systemem sterowania zdalnego przez dyżurnych ruchu o zmianach toru wjazdowego na stacji w stosunku do rozkładu jazdy pociągów, w przypadku gdy wiąże się to z koniecznością ograniczenia prędkości przez pociąg w związku z wjazdem na kierunek zwrotny rozjazdów na stacji. Informacja taka miałaby charakter dodatkowy i nie zwalniałaby maszynistów z obowiązku obserwacji drogi przebiegu i wskazań semaforów. Ministerstwo Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej rozważy wprowadzenie powyższych zmian również do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 18 lipca 2005 r. w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego.

2. PKP Intercity oraz pozostali przewoźnicy podejmą działania mające na celu wprowadzenie wewnętrznych procedur informowania zainteresowanych pracowników o zmianach w rozkładach jazdy pociągów we wszystkich jednostkach organizacyjnych przewoźnika oraz procedurę zapoznawania zainteresowanych pracowników z tymczasowymi regulaminami prowadzenia ruchu w związku z planowanymi robotami torowymi wymagającymi zamknięcia torów lub ograniczenia prędkości biegu pociągu na trasie jego przebiegu.

3. Wprowadzenie w instrukcjach i przepisach wewnętrznych przewoźników oraz zarządców posiadających pojazdy kolejowe z napędem, zakazu używania telefonów komórkowych przez prowadzących pojazdy w trakcie jazdy, za wyjątkiem sytuacji szczególnych (np. brak łączności, wypadek) przewidzianych w przepisach wewnętrznych.

4. PKP Intercity oraz pozostali przewoźnicy spowodują wyeliminowanie przebywania w kabinie maszynisty lub prowadzenia pojazdów kolejowych przez osoby do tego nieupoważnione.

5. Zarządcy infrastruktury oraz przewoźnicy wdrożą obowiązek stosowania się do postanowień przepisów wewnętrznych w zakresie zasadności przebywania osób w kabinach pojazdów trakcyjnych pod kątem posiadania zezwolenia na przebywanie i wpisu w dokumentacji pojazdów.

6. Przewoźnik PKP Intercity podejmie działania w zakresie egzekwowania obowiązku przestrzegania instrukcji przez maszynistów dotyczących przekazywania taśm prędkościomierzy i kart pracy niezwłocznie po zakończonej zmianie roboczej.

7. Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej zobowiąże zatrudnionych lekarzy orzeczników dopuszczających do pracy osoby na stanowiskach maszynistów i pomocników maszynistów do wpisywania w zaświadczeniu lekarskim konieczności noszenia okularów korekcyjnych w przypadku jeśli lekarz okulista wskaże na takową konieczność podczas profilaktycznych badań lekarskich tych pracowników.

8. PKP PLK, PKP Energetyka oraz PKP Intercity  dokonają stosownych zmian w przepisach wewnętrznych w zakresie obowiązku okresowej synchronizacji czasu w systemach urządzeń zasilających energii elektrycznej, rejestratorów rozmów oraz rejestratorów prędkości na pojazdach kolejowych z napędem.

9. Zarządca infrastruktury PKP PLK wzmoże nadzór nad prawidłową realizacją postanowień Instrukcji IM w zakresie dostarczania rozkazów pisemnych.

10. Zarządca infrastruktury PKP PLK  wzmoże nadzór nad prawidłową realizacją postanowień Instrukcji le-12 (E-24) w zakresie cykli i skuteczności utrzymania urządzeń srk.

11. Przewoźnicy i zarządcy infrastruktury omówią wypadek na najbliższych pouczeniach okresowych dla pracowników związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego oraz prowadzących pojazdy kolejowe ze szczególnym uwzględnieniem sposobu postępowania maszynisty w przypadku stwierdzenia wjazdu na kierunek zwrotny rozjazdu z przekroczoną prędkością.