Bezpieczeństwo: Dwa raporty o tym samym, a nie takie same
Ryszard Węcławik, TOR Certyfikacje ⚫ 11.10.2016 ⚫
351

Fot. PKP PLK
Koniec września przyniósł nam publikację dwóch raportów dotyczących bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 r. Jeden opracowany przez Państwową Komisję Badania Wypadków Kolejowych (PKBWK) i drugi opracowany przez Urząd Transportu Kolejowego (UTK). Obie instytucje są zobowiązane do sporządzania takich opracowań. Raport PKBWK to typowe sprawozdanie z działalności tej instytucji, natomiast raport UTK to dokument kierowany do Agencji Kolejowej Unii Europejskiej, w którym UTK jako krajowa włada bezpieczeństwa ocenia jaki jest stan „wskaźnikowy” bezpieczeństwa.
Raport PKBWK
Raport PKBWK w znaczącej swojej części jest podobny rok do roku jako prezentacja zapisów ustawy w zakresie zadań i struktury Komisji oraz opisów zdarzeń kolejowych zawartych w raportach Komisji z postępowań w sprawie badań przyczyn zdarzeń. Najciekawszym elementem raportu – wystarczającym do oceny, jakie są w latach 2014/2015 trendy w przyczynach zdarzeń określonych bądź przez PKWB bądź przez komisje kolejowe – jest jego 12 strona. Niestety wprowadzenie w zestawieniu zdarzeń o „zawsze zerowej” wartości i ograniczenie analizy jedynie do czasookresu rok do roku tak naprawdę nie pozwala na zbyt pogłębiona analizę przyczyn zdarzeń. Również dane zbiorcze w ujęciu kategorii: poważne wypadki, wypadki i incydenty w latach 2013-2015 pozwalają na ocenę tylko tendencji w tych trzech grupach oraz łącznej liczby zdarzeń. Ocena nawet tak przedstawiona niestety nie jest optymistyczna. Również zaprezentowane zestawienie obrazujące liczby poszkodowanych w poważnych wypadkach i wypadkach na kolei ogółem, w tym zabitych i ciężko rannych nie nastraja optymistycznie. Po znaczących spadkach liczby tych zdarzeń w latach 2013/2014 ponownie następuje ich wzrost w latach 2014/2015.
Źródło: PKBWK - Raport Roczny za 2015 r.
Źródło: PKBWK - Raport Roczny za 2015 r. Nie jest dla nas jasne dlaczego na tym wykresie pojawia się kategoria razem, która podwójnie zlicza ciężko rannych.
Jedynym pozytywem przedstawionym również w raporcie jest wyraźny i znaczący trend spadkowy wypadków na przejazdach ogółem, w tym na przejazdach kategorii D, o ponad 15%.
Reasumując, Raport PKBWK ujęciem problematyki bezpieczeństwa oraz sposobem prezentacji wyników i tzw. zaleceń komisji powypadkowych w pełni kontynuuje starą kolejową tradycję raportów rocznych, z których poza informacją co się stało i co w wyniku tego zalecono, nic więcej nie wynika. Brak propozycji rozwiązań systemowych pozwalających mieć nadzieję, że wdrożone przyczynią się one do obniżenia poziomu ryzyka powstania takiego lub o podobnym charakterze zdarzenia. Zaprezentowane zalecenia są kategorią działań adresowaną jako wynik konkretnie ustalonej przyczyny danego zdarzenia.
Raport UTK
Całkowicie inną kategorią raportów w zakresie bezpieczeństwa jest Raport w sprawie bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 roku opracowywany przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego. Już sam fakt, że nie jest on raportem z działań Prezesa UTK lecz omawia sprawy bezpieczeństwa transportu kolejowego w kraju w ujęciu globalnym oraz że jest publikowany w Dzienniku Urzędowym Ministra Infrastruktury i Budownictwa wskazuje na jego rolę i wartość, jaką winien on wnosić do działań wszystkich graczy na rynku kolejowym w zakresie utrzymania oraz poprawy poziomu bezpieczeństwa w krajowym transporcie kolejowym.
Przedstawione w raporcie – obliczone w oparciu o dane statystyczne – wartości wspólnych wskaźników bezpieczeństwa (CSI) pozwalają ocenić, czy w danym roku nie nastąpiło przekroczenie wyznaczonych dla naszego kraju tzw. krajowych wartości referencyjnych (NRV). Krajowe wartości referencyjne określane są dla ustalonych pięciu grup ryzyka indywidualnego oraz dla ryzyka wspólnego dla wszystkich grup osób tworząc tzw. wspólne cele bezpieczeństwa (CST). Jeżeli wartość wyliczonych wskaźników bezpieczeństwa zbliża się do ich wartości referencyjnej, jest to sygnał, że występuje niekorzystny trend, który może w konsekwencji doprowadzić do ich przekroczenia. Jednocześnie należy pamiętać, że dane do obliczania wskaźników pochodzą z raportów przedsiębiorstw kolejowych – zarządców ogólnodostępnych krajowych sieci kolejowych oraz przewoźników kolejowych (za rok 2015 nie ujmowane są jeszcze dane od użytkowników bocznic) oraz innych źródeł monitorowania poziomu bezpieczeństwa w sektorze kolejowym. Obliczone wskaźniki są zatem uśrednieniem całego zbioru danych i każde przedsiębiorstwo kolejowe wie (a przynajmniej wiedzieć powinno), jak u niego kształtuje się poziom ryzyka w odniesieniu do poziomu krajowych wskaźników referencyjnych.
Istotnym wnioskiem wynikającym z lektury Raportu jest to, że w ujęciu krajowym w 2015 r. żaden ze wskaźników obliczonych dla ustalonych grup ryzyka nie przekroczył akceptowanego poziomu ryzyka i wartości referencyjnych (NRV) ustalonych przez Komisje Europejską dla Polski. Należy pamiętać, że ryzyka te zostały zidentyfikowane jako obszary priorytetowe, tj. takie, w których państwo członkowskie zobowiązane jest do podejmowania działań w celu zwiększenia poziomu bezpieczeństwa. Wyniki wyliczonych wartości wskaźników dla poszczególnych celów bezpieczeństwa (CST) przedstawia poniższa tabela.
Źródło: Raport w sprawie bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 roku (UTK)
Ważne niezwykle jest dla postrzegania zalet podróżowania koleją osiąganie najniższych poziomów ryzyka w grupie ryzyk indywidualnych dla pasażerów. Natomiast niezwykle niepokojące jest uzyskanie bardzo wysokiego poziomu w grupie ryzyka dla pracowników. Margines – do osiągnięcia maksymalnego dopuszczalnego poziomu – na poziomie 12% w sytuacji objęcia oceną od bieżącego roku zdarzeń na terenie bocznic kolejowych, wydaje się być niewystarczającym dla uniknięcia sytuacji przekroczenia tego poziomu. Poziom wyliczony dla tego wskaźnika przekracza jedynie inny wskaźnik dotyczący użytkowników przejazdów kolejowych, którego wynik od dopuszczalnego poziomu maksymalnego dzieli jedynie ciut więcej niż 8%.
W tym wypadku jest to efekt krajowej specyfiki podejścia do bezpieczeństwa na przejazdach kolejowych. Polega to na tym, że autostrada, po której można jechać z maksymalną prędkością 140 km/h (plus 10 km/h aby nie załapać się na mandatowanie), nie może się krzyżować nie tylko z koleją, ale i z inną drogą kołową, natomiast z drogą kolejową o prędkości 160 km/h może się krzyżować niemal dowolna droga kołowa. Efekty takiego podejścia to częste zdarzenia na takich skrzyżowaniach, a uzyskany poziom wskaźnika jest tego jedynie statystycznym potwierdzeniem.
Raport w sprawie bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 roku zawiera przekrojowy materiał statystyczny w zakresie zdarzeń w sektorze kolejowym na przestrzeni od 2009 do 2015 roku, co pozwala każdemu przedsiębiorcy umiejscowić swój poziom bezpieczeństwa w odniesieniu do wyników krajowych. Należy jednak mieć nadzieję, że wszyscy ci, którzy z dużym marginesem mieszczą się poniżej poziomów maksymalnych nie dojdą do wniosku, że już zrobili wystarczająco dużo dla zapewnienia bezpieczeństwa. Nie ma nic bardziej mylnego jak przekonanie, że raz osiągnięty dobry poziom ryzyka w danym lub wszystkich obszarach będzie trwał zawsze. Nie istnieje bowiem nic takiego jak zapewnienie pełnego bezpieczeństwa (takie życzenia miewali w przeszłości niektórzy urzędnicy krajowej władzy bezpieczeństwa – ale na szczęście czas ten minął) można jedynie ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych (niebezpiecznych) minimalizować.
Przedstawione wykresy wskazują, że jednak w latach 2009-2015 (pomimo lekkiego wzrostu na przestrzeni lata 2015/2015) nastąpiły znaczące spadki tak liczby ofiar w liczbach bezwzględnych, jak i w odniesieniu do pociagokilometrów przejechanych odpowiednio w każdym roku. W roku 2015 liczba ofiar śmiertelnych była niemal trzykrotnie niższa niż w 2009 roku. Dane te są optymistyczne, ale jedynie – jak wspomniałem wyżej – w obszarze zdarzeń dotyczących pasażerów.
Źródło: Raport w sprawie bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 roku (UTK)
Trend ten potwierdzają również wyniki w zakresie liczby ciężko rannych w analogicznym okresie. Nastąpił tu spadek o ponad połowę tak w wartościach bezwzględnych, jak też odniesione do liczby pociagokilometrów przejechanych w danym roku.
Źródło: Raport w sprawie bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 roku (UTK)
Dlatego czytając o działaniach jakie Prezes UTK zamierza nadal podejmować (a właściwie już realizuje w bieżącym roku)m należy jedynie mieć nadzieję, że zatrzymają one jednak trend wzrostu poziomu ryzyka zarówno w obszarze ryzyk pracowniczych. jak i zdarzeń na przejazdach kolejowych. Uwzględniając nakaz monitorowania bezpieczeństwa, można jedynie podpowiedzieć urzędowi, czy nie byłoby dobrą praktyką okresowe (np. kwartalne) publikowanie osiąganych poziomów wskaźników. Choć byłoby to oparte o nie zawsze pełne i zweryfikowane dane, ale jednak dawałoby obraz trendów w danym okresie, a nie jako zapis przeszłych działań i zaniechań – już nie do odrobienia. Należy ponadto zawsze pamiętać, że każde zdarzenie kolejowe nigdy nie jest wynikiem jednej przyczyny i chociaż, jak każda klęska podejmowanych działań, zazwyczaj jest sierotą, tak naprawdę ma wielu ojców – na wszystkich szczeblach struktur zarządzania przedsiębiorstwem kolejowym.
Ryszard Węcławik jest prezesem zarządu TOR Certyfikacje sp. z o.o.
Raport PKBWK w znaczącej swojej części jest podobny rok do roku jako prezentacja zapisów ustawy w zakresie zadań i struktury Komisji oraz opisów zdarzeń kolejowych zawartych w raportach Komisji z postępowań w sprawie badań przyczyn zdarzeń. Najciekawszym elementem raportu – wystarczającym do oceny, jakie są w latach 2014/2015 trendy w przyczynach zdarzeń określonych bądź przez PKWB bądź przez komisje kolejowe – jest jego 12 strona. Niestety wprowadzenie w zestawieniu zdarzeń o „zawsze zerowej” wartości i ograniczenie analizy jedynie do czasookresu rok do roku tak naprawdę nie pozwala na zbyt pogłębiona analizę przyczyn zdarzeń. Również dane zbiorcze w ujęciu kategorii: poważne wypadki, wypadki i incydenty w latach 2013-2015 pozwalają na ocenę tylko tendencji w tych trzech grupach oraz łącznej liczby zdarzeń. Ocena nawet tak przedstawiona niestety nie jest optymistyczna. Również zaprezentowane zestawienie obrazujące liczby poszkodowanych w poważnych wypadkach i wypadkach na kolei ogółem, w tym zabitych i ciężko rannych nie nastraja optymistycznie. Po znaczących spadkach liczby tych zdarzeń w latach 2013/2014 ponownie następuje ich wzrost w latach 2014/2015.

Źródło: PKBWK - Raport Roczny za 2015 r.

Źródło: PKBWK - Raport Roczny za 2015 r. Nie jest dla nas jasne dlaczego na tym wykresie pojawia się kategoria razem, która podwójnie zlicza ciężko rannych.
Jedynym pozytywem przedstawionym również w raporcie jest wyraźny i znaczący trend spadkowy wypadków na przejazdach ogółem, w tym na przejazdach kategorii D, o ponad 15%.
Reasumując, Raport PKBWK ujęciem problematyki bezpieczeństwa oraz sposobem prezentacji wyników i tzw. zaleceń komisji powypadkowych w pełni kontynuuje starą kolejową tradycję raportów rocznych, z których poza informacją co się stało i co w wyniku tego zalecono, nic więcej nie wynika. Brak propozycji rozwiązań systemowych pozwalających mieć nadzieję, że wdrożone przyczynią się one do obniżenia poziomu ryzyka powstania takiego lub o podobnym charakterze zdarzenia. Zaprezentowane zalecenia są kategorią działań adresowaną jako wynik konkretnie ustalonej przyczyny danego zdarzenia.
Raport UTK
Całkowicie inną kategorią raportów w zakresie bezpieczeństwa jest Raport w sprawie bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 roku opracowywany przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego. Już sam fakt, że nie jest on raportem z działań Prezesa UTK lecz omawia sprawy bezpieczeństwa transportu kolejowego w kraju w ujęciu globalnym oraz że jest publikowany w Dzienniku Urzędowym Ministra Infrastruktury i Budownictwa wskazuje na jego rolę i wartość, jaką winien on wnosić do działań wszystkich graczy na rynku kolejowym w zakresie utrzymania oraz poprawy poziomu bezpieczeństwa w krajowym transporcie kolejowym.
Przedstawione w raporcie – obliczone w oparciu o dane statystyczne – wartości wspólnych wskaźników bezpieczeństwa (CSI) pozwalają ocenić, czy w danym roku nie nastąpiło przekroczenie wyznaczonych dla naszego kraju tzw. krajowych wartości referencyjnych (NRV). Krajowe wartości referencyjne określane są dla ustalonych pięciu grup ryzyka indywidualnego oraz dla ryzyka wspólnego dla wszystkich grup osób tworząc tzw. wspólne cele bezpieczeństwa (CST). Jeżeli wartość wyliczonych wskaźników bezpieczeństwa zbliża się do ich wartości referencyjnej, jest to sygnał, że występuje niekorzystny trend, który może w konsekwencji doprowadzić do ich przekroczenia. Jednocześnie należy pamiętać, że dane do obliczania wskaźników pochodzą z raportów przedsiębiorstw kolejowych – zarządców ogólnodostępnych krajowych sieci kolejowych oraz przewoźników kolejowych (za rok 2015 nie ujmowane są jeszcze dane od użytkowników bocznic) oraz innych źródeł monitorowania poziomu bezpieczeństwa w sektorze kolejowym. Obliczone wskaźniki są zatem uśrednieniem całego zbioru danych i każde przedsiębiorstwo kolejowe wie (a przynajmniej wiedzieć powinno), jak u niego kształtuje się poziom ryzyka w odniesieniu do poziomu krajowych wskaźników referencyjnych.
Istotnym wnioskiem wynikającym z lektury Raportu jest to, że w ujęciu krajowym w 2015 r. żaden ze wskaźników obliczonych dla ustalonych grup ryzyka nie przekroczył akceptowanego poziomu ryzyka i wartości referencyjnych (NRV) ustalonych przez Komisje Europejską dla Polski. Należy pamiętać, że ryzyka te zostały zidentyfikowane jako obszary priorytetowe, tj. takie, w których państwo członkowskie zobowiązane jest do podejmowania działań w celu zwiększenia poziomu bezpieczeństwa. Wyniki wyliczonych wartości wskaźników dla poszczególnych celów bezpieczeństwa (CST) przedstawia poniższa tabela.

Źródło: Raport w sprawie bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 roku (UTK)
Ważne niezwykle jest dla postrzegania zalet podróżowania koleją osiąganie najniższych poziomów ryzyka w grupie ryzyk indywidualnych dla pasażerów. Natomiast niezwykle niepokojące jest uzyskanie bardzo wysokiego poziomu w grupie ryzyka dla pracowników. Margines – do osiągnięcia maksymalnego dopuszczalnego poziomu – na poziomie 12% w sytuacji objęcia oceną od bieżącego roku zdarzeń na terenie bocznic kolejowych, wydaje się być niewystarczającym dla uniknięcia sytuacji przekroczenia tego poziomu. Poziom wyliczony dla tego wskaźnika przekracza jedynie inny wskaźnik dotyczący użytkowników przejazdów kolejowych, którego wynik od dopuszczalnego poziomu maksymalnego dzieli jedynie ciut więcej niż 8%.
W tym wypadku jest to efekt krajowej specyfiki podejścia do bezpieczeństwa na przejazdach kolejowych. Polega to na tym, że autostrada, po której można jechać z maksymalną prędkością 140 km/h (plus 10 km/h aby nie załapać się na mandatowanie), nie może się krzyżować nie tylko z koleją, ale i z inną drogą kołową, natomiast z drogą kolejową o prędkości 160 km/h może się krzyżować niemal dowolna droga kołowa. Efekty takiego podejścia to częste zdarzenia na takich skrzyżowaniach, a uzyskany poziom wskaźnika jest tego jedynie statystycznym potwierdzeniem.
Raport w sprawie bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 roku zawiera przekrojowy materiał statystyczny w zakresie zdarzeń w sektorze kolejowym na przestrzeni od 2009 do 2015 roku, co pozwala każdemu przedsiębiorcy umiejscowić swój poziom bezpieczeństwa w odniesieniu do wyników krajowych. Należy jednak mieć nadzieję, że wszyscy ci, którzy z dużym marginesem mieszczą się poniżej poziomów maksymalnych nie dojdą do wniosku, że już zrobili wystarczająco dużo dla zapewnienia bezpieczeństwa. Nie ma nic bardziej mylnego jak przekonanie, że raz osiągnięty dobry poziom ryzyka w danym lub wszystkich obszarach będzie trwał zawsze. Nie istnieje bowiem nic takiego jak zapewnienie pełnego bezpieczeństwa (takie życzenia miewali w przeszłości niektórzy urzędnicy krajowej władzy bezpieczeństwa – ale na szczęście czas ten minął) można jedynie ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych (niebezpiecznych) minimalizować.
Przedstawione wykresy wskazują, że jednak w latach 2009-2015 (pomimo lekkiego wzrostu na przestrzeni lata 2015/2015) nastąpiły znaczące spadki tak liczby ofiar w liczbach bezwzględnych, jak i w odniesieniu do pociagokilometrów przejechanych odpowiednio w każdym roku. W roku 2015 liczba ofiar śmiertelnych była niemal trzykrotnie niższa niż w 2009 roku. Dane te są optymistyczne, ale jedynie – jak wspomniałem wyżej – w obszarze zdarzeń dotyczących pasażerów.


Źródło: Raport w sprawie bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 roku (UTK)
Trend ten potwierdzają również wyniki w zakresie liczby ciężko rannych w analogicznym okresie. Nastąpił tu spadek o ponad połowę tak w wartościach bezwzględnych, jak też odniesione do liczby pociagokilometrów przejechanych w danym roku.


Źródło: Raport w sprawie bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce w 2015 roku (UTK)
Dlatego czytając o działaniach jakie Prezes UTK zamierza nadal podejmować (a właściwie już realizuje w bieżącym roku)m należy jedynie mieć nadzieję, że zatrzymają one jednak trend wzrostu poziomu ryzyka zarówno w obszarze ryzyk pracowniczych. jak i zdarzeń na przejazdach kolejowych. Uwzględniając nakaz monitorowania bezpieczeństwa, można jedynie podpowiedzieć urzędowi, czy nie byłoby dobrą praktyką okresowe (np. kwartalne) publikowanie osiąganych poziomów wskaźników. Choć byłoby to oparte o nie zawsze pełne i zweryfikowane dane, ale jednak dawałoby obraz trendów w danym okresie, a nie jako zapis przeszłych działań i zaniechań – już nie do odrobienia. Należy ponadto zawsze pamiętać, że każde zdarzenie kolejowe nigdy nie jest wynikiem jednej przyczyny i chociaż, jak każda klęska podejmowanych działań, zazwyczaj jest sierotą, tak naprawdę ma wielu ojców – na wszystkich szczeblach struktur zarządzania przedsiębiorstwem kolejowym.
Ryszard Węcławik jest prezesem zarządu TOR Certyfikacje sp. z o.o.
Komentarze:
Zobacz też

Najnowsze wiadomości

Polecane wiadomości

Praca

Komentarze

Fotorelacje

Bądź na bieżąco:
© 2016 ZDG TOR Sp. z o.o. | Powered by PresstoCMS | Kontakt Pełna wersja strony |